本帖最后由 与爱有别 于 2013-5-22 22:51 编辑
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' R9 f& G$ x' \癌痛治疗方法
) {' i! m4 ]% t1 q% b+ r + {, f6 _& t6 n1 w$ a8 J, U9 I: G
1、镇痛药物治疗方法:分三阶梯治疗方法和非三阶梯治疗方法
6 { }* A/ Q3 S n( D( I2、非镇痛药物治疗方法:分手术治疗、放射治疗、化学治疗、激素治疗、心理治疗、物理治疗、神经阻滞治疗和介入治疗等
* B2 |* H" _1 T8 U) l8 y5 M. u
+ v/ k2 G7 o% q1 V) f) }(一)三阶梯治疗方法
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1.WHO癌症三阶梯止痛治疗原则
1 o$ y& P/ w2 E" b: S: `五个基本原则:首选无创(口服、透皮等)给药,按阶梯用药,按时用药,个体化给药,注意具体细节。
) _8 B( [ L* k5 t7 i(1)首选无创途径(口服、透皮等)给药& {- v& p# X2 C8 }
口服给药:无创、方便、安全、经济
) H8 _3 s J, q Y+ t! G其它无创性途径给药:透皮帖剂、直肠栓剂、经口鼻粘膜给药等6 k, U2 o+ y7 L) R) a; E$ O
(2)按阶梯用药: 按疼痛强度选择相应阶梯的药物。
# P9 j, y; U, dA、轻度疼痛:非甾体类抗炎药(NSAIDs)(以阿斯匹林为代表、第一阶梯): \: a4 l. l/ l1 c; {5 J. d
B、中度疼痛:弱阿片类药物(以可待因为代表、第二阶梯)±NSAIDs±辅助药物
" |5 t) K$ Z2 l# TC、重度疼痛:强阿片类药物(以吗啡为代表、第三阶梯)±NSAIDs±辅助药物& Y% a3 ~& V6 ]
(3)按时用药' `( _1 r* V/ q9 [$ m$ `; L- Y; F
根据时间药理学原理,维持平稳有效的血药浓度,有利于持续有效地镇痛,减少药物的不良反应。
) f/ O" b n' O" Q1 o {(4)个体化给药
/ \4 d* a' s! {癌痛个体对麻醉止痛药的剂量、疗效、不良反应差异明显,故要个体化选择药物,个体化滴定药物剂量。
0 c5 X+ q( B& x(5)注意具体细节
2 M4 A% l$ f& G强调癌痛治疗前应花一些时间(15分钟)对病人及家属进行癌痛治疗知识的宣教,内容包括:有癌痛应及时止痛,阿片类药用于癌痛不会 “成瘾”,如何进行疼痛程度评估、止痛药物的作用与不良反应,如何提高用药依从性等;目的:监测用药效果及不良反应,及时调整药物剂量,提高止痛治疗效果,减少不良反应发生。% m) G# Y$ o G% r
5 A' y" {* \3 i( l; M5 |7 F
2.药物选择与滴定
1 }5 Z2 t! B. y" r5 W第一步:按疼痛强度选择相应阶梯的止痛药(NSAIDs、阿片类药物或其复方制剂)及滴定. R7 R. v0 Z5 e' H& p" `: l
) o; T) d" O$ p第二步:根据疼痛类型(部位、性质),选用辅助药
$ V" F8 I# u% e5 T% d7 w5 b- P止痛药的选择应遵循“同效低价”的原则,即同类药物中,尽量选择价格低廉、效果可靠、性价比高的药物。如非甾体类抗炎药,可优先选用扑热息痛、阿斯匹林、布洛芬、消炎痛等即释片;阿片类药物,优先使用吗啡即释片,若止痛效果不稳定或不方便时(如夜间睡眠痛醒)可考虑换用吗啡控释片,进食困难或口服吗啡副作用严重时(如严重便秘)的患者考虑换用芬太尼透皮贴剂。# z, p$ ^! R9 P8 ?9 A: L. {# f
* R9 z# I1 K( N$ b4 Z( O7 y8 x(1)非甾体类抗炎药
3 i% c# c I# ^7 q: }, C. y! a用于轻度疼痛,尤其适用合并骨及软组织转移性疼痛,也可联合阿片类药物用于中重度癌痛。当其剂量已接近限制性剂量而疗效不佳时,应改用或合用阿片类药物(第二阶梯药物:可待因、曲马多)。! K, L& h) I5 i+ [
# Y/ }2 s+ `( G& L
(2)阿片类药物! ^" F% u" h) P* S
用于中重度疼痛。应根据患者的疼痛程度、身体状况和个体需要选择不同的药物:中度癌痛,可选用第二阶梯弱阿片类药物或其复方制剂;如原已用过弱阿片药物,或效果不佳,可改用第三阶梯药物强阿片类药物,如吗啡类。重度癌痛,如一般情况尚可,或原已用过弱阿片药,可直接应用吗啡片进行滴定。3 ^0 H8 H& q' r& i- A
, x. Y* b1 e: V" t①初始剂量滴定, c' o4 Y( S9 }0 ?0 z7 s
A、即释吗啡滴定方案:
2 s; p. I0 t* g- X% E+ X2 U1 y第1天:固定量=吗啡5~10mg,q4h: a1 A" _2 l+ O
解救量=吗啡2.5~5mg,q2~4h
7 ^- u0 Y) G" u, b* @# e+ S第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量
3 B/ H1 a# h1 @* C(总固定量分6次口服,即q4h) o* Q: ^0 [5 v5 k' ~" D
解救量=当日总固定量的10%
$ L3 S8 O: A7 G- r: S2 K依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量,有条件可改用等效量控释片。
8 ]5 f( `7 ~. I0 v8 U; }$ I4 @ b U; b$ T! { G& [: U! m
B、缓释吗啡滴定方案:
" R7 d" _, ~4 i4 Z第1天:固定量=吗啡控释片10~30mg,q12h; {# G4 E5 D/ _+ }1 t( E
解救量=吗啡即释片2.5~5mg,q2~4h
1 A8 r- y/ X+ b6 p# Z2 Q6 ]& e& F第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量6 K: U. f) P0 r3 d& Y1 F
(总固定量分2次口服,即q12h)
* r& ?" ]3 c8 g0 f2 N' A解救量=当日总固定量的10%
) ^( @" P+ ]& f0 W2 v依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。" n, v% K7 Z5 A2 Q
2 Y& ^: p! [# X G3 ~* W# e+ DC、芬太尼透皮贴剂(多瑞吉)的初始量滴定8 w! t+ k9 O* P' t s
第1天:固定量=多瑞吉25μg/h
7 ?' R- p. B2 o M- r( g+ k- K同时口服即释吗啡10 mg,q4h×2次' K4 J) X2 ]5 @6 M+ |
解救量=吗啡即释片 2.5~5mg,q2~4h( t/ \# j' H2 k2 t2 W" h, p
第4天(72h后):第2贴=第1贴剂量+日解救量×1/2
/ O7 H1 ]! n, B+ h解救量=当日固定量的10%2 \! Y" O6 w0 B1 @
依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。+ z. ?$ b8 W7 [6 P- w' D& q7 N- X/ C
D、吗啡转换成芬太尼透皮贴剂:
9 B7 D: H n ^8 j- Y- D- m; a吗啡日剂量(mg)×1/2= 多瑞吉用量(即μg/h,q72h)
- q" _0 Q) @9 F* G: ]& F# y9 \ 2 l0 ]; F; X* E- Q8 Y- h
②阿片类药物剂量滴定之剂量递增,争取5个半衰期内滴定达到理想止痛剂量。
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疼痛程度(NRS) 考虑剂量增加
$ F) q6 ?, `2 @5 p, Q- A9 q: s' {7~10 50~100%
/ g5 E( I% c3 l: n4~6 25~50%
' K3 s: c, H D3 z" w4 ]& R2~3 25%
/ d9 N8 p( G0 ^% V* N7 p≤4及严重不良反应 减25%或再评估
$ P: J) D q; g7 Q. u. t- ?/ i% ?
4 [- E# H1 ^7 f% f③阿片类药维持用药原则
4 h6 @6 V- j- d用即释吗啡片滴定达理想剂量时,有条件者可改用阿片控释剂,按时给药。例如:0 h# \ i J: U/ `% p) z
A、缓释吗啡片 q8~12h4 {# b+ ?- W0 ^ r6 B3 |$ _ P2 W
B、控释羟考酮片 q8~12h
1 o' q5 u& d% B+ b- @7 n" K- x: rC、芬太尼透皮贴剂 q48~72h
: Q$ A; y' Q) {: d; X$ O备用阿片即释剂,必要时给药:爆发痛解救用药或滴定剂量,每次用量为24h口服量的10~20%。
5 K+ _2 U& c# e& o$ d# G. X- ], ~ + P) D: O2 U3 K; Q6 P" ^" a
④阿片类药物不良反应的防治) j& u, ]8 R& K# B! t' r2 ^7 ?$ K
常见的不良反应有:便秘、恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、过度镇静和嗜睡、呼吸抑制和精神依赖等。阿片类用药全疗程均应预防便秘;预防恶心呕吐于阿片用药的第一天就同时开始;通过个体化滴定剂量避免出现过度镇静;备用呼吸抑制解救用药纳洛酮来预防呼吸抑制。% Y7 s& p! H4 w) d' y- u
3 j2 G# }- t9 i O# p+ H(3)辅助用药5 {- t4 _) L. L6 F
辅助用药具有辅助镇痛作用,适用于三阶梯治疗中任何一个阶段,有骨转移性疼痛、神经病理性疼痛者尤需应用。辅助用药可增加疗效、减少阿片类镇痛药用量及不良反应,改善终末期癌症病人的其它症状。- X! h+ o% N0 B) F5 s
①常用辅助药物:
$ I3 g* Y, x( ?" W5 p; ?' xA、皮质类固醇:强的松、地塞米松等6 w# Y6 P7 O6 `3 x) D& K/ U
B、抗抑郁药:阿米替林、西酞普兰等+ t2 w$ q; K; N; t+ i
C、抗惊厥药:卡马西平、苯妥英钠、加巴喷丁等, U# A, V6 f, \: d+ Y) S
D、NMDA受体拮抗剂:氯胺酮、美沙酮等
9 k1 T2 |) T" p5 _E、α2肾上腺素能受体激动药:可乐定等
% k: P! J) B. c/ z" U# hF、抗心律失常药:利多卡因、慢心律等
" W* L9 a3 u! _4 l# G! EG、抗焦虑类:苯二氮卓类(由于此药有潜在药物依赖与停药惊厥危险,不鼓励长期使用)7 S3 T% t3 {( {" L% Y+ O" A, S* ?
②癌性疼痛的辅助药物用法% P2 P9 g2 G" J( A4 k
A、软组织痛:加用NSAIDs、糖皮质激素等
6 l7 a" h [# ^7 u B、癌性骨痛:加用糖皮质激素、NSAIDs、降钙素、双磷酸盐、放射性核素
9 Q* E3 m& g( e+ K O% A C、癌性神经痛:加用糖皮质激素、甲钴胺、VitB12、阿米替林、卡马西平、加巴喷丁、巴氯芬等
' o9 }6 p, Q$ v! {D、内脏痉挛痛:加用东莨菪碱、糖皮质激素等
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(二)非三阶梯治疗方法2 `7 d k- h/ h! o( i3 W
对于哪些使用三阶梯治疗方法还不能达到镇痛治疗目的的患者,如无法进行或不愿使用口服用药、无创给药镇痛效果差,可选用非三阶梯治疗方法,即通过静脉或椎管内给药,常用方法有:PCIA(病人自控静脉镇痛)和PCEA(病人自控硬膜外镇痛)。" [! ]( H( y2 @( }: ]
, { x* H3 v7 c+ Z
1、PCIA方法
4 C. z) m# y& Z药物:芬太尼(5~8μg/ml)+ 咪唑安定(100~200μg/ml)
! C) d8 I( n" N0 V" W; I: J参数:负荷量:5ml
" W" w3 ?6 M! _1 m9 V 背景输注:1~2ml/h. C5 _- p( U- Y( |2 l* Y
单次给药量:2ml
2 m3 A9 B" T/ f9 Q 锁定时间:20~30min
# D$ ] Z" ]/ Y( x/ a9 c最大用药量:10ml/1h6 k# f7 r+ f" S0 S
* o( B/ R9 _1 V5 j3 `. T2、PCEA方法
0 x: n1 C9 B1 S. Y K; D药物:0.125%~0.15%布比卡因或罗哌卡因 + 芬太尼(1~2μg/ml)8 @& y8 L$ r0 m& G
参数:负荷量:3~5ml
4 |3 B- A6 V9 g+ m 背景输注:2~3ml/h
) ^( w/ |% R5 o1 s" b" [ K* _# W 单次给药量:3ml" C4 U1 L9 _9 j4 s3 H; T
锁定时间:45~60min
6 f( t$ @+ t/ f最大用药量:10ml/1h
7 m( u9 _; { l
2 Z" U% i5 S7 b( S' r( i(三)手术治疗! j* q5 R2 j, @
1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓
' M+ r- T2 @8 z2、方法:姑息手术、减瘤术' C" l7 d. X/ r1 J5 R
3 N6 |/ Y' R( W& ?( W" S* S6 I(四)放射治疗
h& }& o* ~" R% t1、适用证:骨转移、脑转移、脊髓受压% ?6 G" W1 O3 c8 N( C! r
2、能量:4MV~8MV的X线或60钴
* f% N6 N0 q$ R. c& d, S3、剂量:40Gy~80Gy! b& ~+ v0 j# e8 a
4 R K1 |! V7 }# a% D7 T8 n2 C(五)化学治疗0 I V$ J" }) F' [8 y
1、适用证:恶性淋巴瘤、乳腺癌、绒癌、小细胞肺癌、睾丸肿瘤、卵巢癌、多发性骨髓瘤或白血病等7 }; P; Q6 f e, j2 Y$ _# O" H; A
2、用药:根据不同肿瘤选择不同的化疗方案# C0 G! q, A" F
8 q+ r9 ~+ p) z% Y0 B9 X% L
(六)激素治疗$ c3 q N$ S c
1、适用证:乳腺癌、前列腺癌、子宫内膜癌等
( s5 S- ?/ e3 L" v5 a4 _3 c4 ]7 y2、用药:肾上腺皮质激素、性激素(雄性激素、雌性激素和孕激素),根据不同肿瘤选择不同的激素和剂量, W8 H9 L2 t& q% v' ?
' L( ?* j( Q0 f: C(七)心理治疗3 G! W6 F6 ~$ w+ H$ b; m
心理治疗在癌痛治疗中占有重要的位置,不可或缺。癌痛病人的总疼痛是病人身体与心理社会因素之总和,故在治疗癌痛患者身体疼痛之前或同时,必须帮助患者解决心理-社会问题,才能取得良好的效果。
5 p3 H% L0 {' v8 c0 S$ ~/ b% F常用方法:言语性心理治疗、支持性心理治疗、认知疗法8 j9 W$ g0 i/ P2 j0 ^
. [- d) ]) N/ [& V! u(八)物理治疗
, D5 K* L; Z$ [( T* M/ E" i对癌痛治疗有积极作用的物理治疗方法有:针灸、TENS、松驰训练、香熏治疗和音乐疗法,可酌情选择。! x) z) ]! P0 l# S. G5 i' }, E% O
. g7 `$ \ D' S) _2 C: ?
(九)神经阻滞治疗" B/ C/ a9 j% A c
神经阻滞治疗方法有颅神经阻滞、脊神经阻滞和交感神经阻滞。根据用药不同又分为非永久性神经阻滞、永久性神经阻滞和连续性神经阻滞三种。
, k8 k H9 L7 r5 {- i0 @" P1、非永久性神经阻滞
3 g" W7 g" k/ K: h) r3 s药物:0.25%布比卡因或罗哌卡因0 n1 a# k7 Y+ J& |/ c u1 u. _* o
用法:根据不同神经类型给予不同的剂量: \* j; k5 j! ? S
2、永久性神经阻滞3 C4 W7 d) D) V% m5 K4 r# E# D7 k
药物:无水乙醇、酚甘油
7 r( n$ w$ f! p# R, m% t4 q用法:①无水乙醇:外周神经:0.5~1ml/支;硬膜外腔:3~5ml/次5 v! J- `8 }# t1 g6 X, O
②酚甘油:外周神经:5%~10%浓度,1~2ml/支;硬膜外腔:15%~25%浓度,3~5ml/次
2 u& k1 J" x: _6 g, o3、连续性脊神经阻滞+ P/ E( J" C( m# S' d. O- W9 }6 }
方法:脊髓神经电刺激、植入式脊髓镇痛泵
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^( @% |5 K1 n/ r6 n/ }1 z- r(十)介入治疗
$ I; v! g7 V9 z1 g$ @2 o; R# t1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓
8 L) S, i; e' L( s. ]2、方法:神经射频毁损、导管介入6 F' P* z* `3 I/ D) r* [
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